Häufige Ablehnungsgründe der Krankenkasse
Mit einer guten Argumentation ist ein Widerspruch gegen einen abgelehnten Hilfsmittelantrag oft erfolgreich. Als Argumentationshilfe gegen häufige Ablehnungsgründe der Krankenkassen haben wir auf dieser Seite Urteile zusammengestellt, die zugunsten der Versicherten ausgegangen sind.
Ablehnungsgründe, Gegenargumente und Urteile
Noch keine GBA-Empfehlung
Ablehnungsgrund
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zu dem neuartigen Hilfsmittel noch keine Empfehlung abgegeben.
Gegenargument
Das Hilfsmittel ist weder eine Behandlungsmethode an sich, noch wird es in Kombination mit einer neuen Behandlungsmethode angewandt. Es dient allein dem Behinderungsausgleich; deshalb braucht das Hilfsmittel auch keine GBA-Empfehlung.
Noch keine evidenzbasierten Studien
Ablehnungsgrund
Zu dem Hilfsmittel liegen noch keine evidenzbasierten Studien vor.
Gegenargument
Das Hilfsmittel verfügt über eine CE-Kennzeichnung und ist daher als grundsätzlich geeignet und sicher zu gelten.
Kein Anspruch auf technische Weiterentwicklung
Ablehnungsgrund
Die versicherte Person ist bereits mit einem hochwertigen Hilfsmittel versorgt und hat keinen Anspruch auf eine technische Weiterentwicklung.
Gegenargument
Solange der Behinderungsausgleich nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist, hat der Betroffene Anspruch auf bessere, hochwertigere, dem aktuellen medizintechnischen Stand entsprechende Leistungen.
Kein vollständiger Behinderungsausgleich
Ablehnungsgrund
Das Hilfsmittel gleicht die bestehende Behinderung (Querschnittslähmung) gar nicht vollständig aus.
Gegenargument
Ein vollständiges Gleichziehen mit den nahezu unbegrenzten Möglichkeiten nicht behinderter Menschen ist nicht erforderlich. Es reicht aus, wenn die ausgefallene Körperfunktion auch nur teilweise ausgeglichen wird.
Bereits Versorgung mit hochwertigem Hilfsmittel
Ablehnungsgrund
Die versicherte Person ist bereits mit einem hochwertigen Rollstuhl versorgt; damit kann sie sogar weitere Strecken zurücklegen, als mit einem Exoskelett.
Gegenargument
Ein Rollstuhl gewährleistet nur einen mittelbaren Behinderungsausgleich, während ein Exoskelett den Ausgleich der Behinderung unmittelbar herbeiführt. Eine sitzende Fortbewegung ist kein Ersatz für die Grundbedürfnisse Stehen und Gehen.
Nutzungsdauer ist limitiert
Ablehnungsgrund
Die Nutzungsdauer ist aufgrund der Schwere der Behinderung auf wenige Stunden täglich limitiert.
Gegenargument
Das aufrechte, selbstbestimmte Gehen beinhaltet einen nachvollziehbaren großen Bewegungszugewinn, der sich potentiell in allen Bereichen des täglichen Lebens auswirken kann.
Unwirtschaftlichkeit
Ablehnungsgrund
Das Hilfsmittel ist unwirtschaftlich.
Gegenargument
Die Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels zum unmittelbaren Behinderungsausgleich ist grundsätzlich zu unterstellen. Sie ist erst dann zu überprüfen, wenn es mehrere funktionell gleich geeignete Produkte gibt.